Formulaire lettre de saisine Commission de réforme (de l’agent)

MODÈLE DE LETTRE DE SAISINE DE L'AGENT

Expéditeur :

 
Nom*, Prénom* :
Adresse* :
Téléphone* :
Courriel :
Grade-Emploi* :

Destinataire :

 
MadameMonsieur
le Mairela Présidentele Président
Collectivité ou établissement public* :
Adresse* :
CP* :
Ville* :
Le*

Objet: Saisine de la commission départementale de réforme

Madame/Monsieur le Maire (ou Madame/Monsieur le Président),

J'ai l'honneur de vous demander de bien vouloir soumettre mon dossier à la Commission Départementale de Réforme afin que cette instance se prononce sur :

 
l’octroi d’un congé pour accident imputable au servicel'octroi d'une maladie professionnellel’octroi d’un congé pour une maladie contractée en servicela mise en disponibilité pour raisons de santél’octroi d’une incapacité permanente partielleune reprise à temps partiel thérapeutiqueun aménagement de mon poste de travailun reclassement pour inaptitude physiqueautre (préciser)

 
à compter du :

Joindre le certificat médical initial (de prolongation, de consolidation, de demande d’IPP...) du médecin.

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