Formulaire Promotion Interne Dérogatoire 2026

Collectivité

Contact pour ce dossier

Nom et prénom
Téléphone
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La collectivité

Nombre d'habitants

Nombre d'agents employés (fonctionnaires et contractuels confondus) :

En catégorie A
En catégorie B
En catégorie C

L'agent

Nom de l'agent et prénom présenté
Date de naissance
Age au 1er janvier de l'année
Sexe :FemmeHomme
Intitulé du poste occupé
Grade actuel
Echelon

Proposition

Grade d'accès au titre de la promotion interne dérogatoire de Secrétaire Général(e) de mairie
Remplit les conditions au 1er janvier 2026OuiNon
*(Commune de moins de 2000 habitants + 4 ans de services publics effectifs en tant que SGM + 2 jours ou dispense de formation tout au long de la carrière sur les 5 dernières années soit sur la période 2021-2025)

Carrière

L’agent est INTERCOMMUNALOuiNon

Date de nomination dans la Fonction Publique Territoriale
Date de nomination dans le grade actuel
Fait à
Le
Le Maire, Le président,

Ce document complété est à faire signer et à accompagner de chaque pièce jointe justificative requise :

- Etat des services

- Arrêté d’attribution de NBI

- Arrêté de désignation

- Fiche de poste

- Attestation employeur

- Attestation(s) de formation sur la période 2021-2025 (2 jours de formation tout au long de la carrière ou dispense du CNFPT)

- Agent intercommunal :

• Si plusieurs fois SGM : Attestation de chaque mairie ou arrêté de nomination SGM

• Si SGM + autre poste : Présenter 1 dossier conjoint signé des différentes autorités ou un dossier pour chaque structure.

(Obligatoire | Fichier attendu : Arrêté portant LDG en cours de validité)